2do parcial

2do parcial
hoja de enfermería
los registros de enfermería constituye en una parte fundamental de asistencia sanitaria, establecidos integrados ala historia clínica del paciente , lo que conlleva unas recuperaciones.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM. 004 SSA3-2012

•  se considera como documento medico cualquier registro escrito por el profesional de la salud en el ejercicio.
• se convierte en un medio de prueba escrita que adquiere una importancia decisiva en la resolución de un caso se debe ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la legalidad de los actos realizados (cuidados ).

expediente del paciente

• hoja de ingreso
• hoja frontal
• hoja de ordenes médicas
• nota de los enfermeros y otros informes

hoja de ingreso

• se anotan los datos bibliográficos básicos y algunos sociales del paciente.
• contienen información muy privada 

que incluye la hoja de ingresos ?

• es un registro de antecedentes personales y médicos del paciente
• esta hoja  es llenada por el medico
• proporciona información sobre el estado medico del enfermo afecciones anteriores , antecedentes familiares y terapéuticas medica actual

hojas de ordenes medicas

• es el registro escrito de las instrucciones del medico para el tratamiento del PTE
• son revisadas con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones.
• incluyendo e nombre del médico , hora en que lo indico y firma .

hoja de registro de enfermería
es  el registro de las observaciones , cuidados ,procedimientos y medicamento administrado al paciente.
observaciones

• 1¿como recibo a mi paciente?(relacionado con datos significativos)
• 2cuidados ¿Qué tipos de cuidados o procedimientos estoy relacionando durante el turno?3
• 3¿Qué fármacos estoy administrando mi paciente y que posibles reacciones secundarias puede presentar

notas de enfermería

1. medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud
2. medidas terapéuticas indicadas por el medico y aplicadas por la enfermera\o
3. medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera
4. conducta del paciente
5. otras observaciones (edo. de salud ,respuestas especificas del paciente al tratamiento y los cuidados)

como realizar el registro?
  llenar el encabezado con: numero de expediente ,nombre completo del paciente , servicio y numero de la cama

• colocar fecha del día
• utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz
• no dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas
• hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno

guías del registro clínico
precisión

• la enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y veracidad , se anotan inmediatamente después de haber sido administrado y llevado a cabo algún tratamiento , nunca antes. las observaciones deben ser especificas y precisas.
• como el expediente es un documento legal , la mayor parte de las instrucciones no permiten que se borre cuando se equivoca. con frecuencia se tacha y añade la palabra error y quien lo escribió anota sus iniciales. y se añade la palabra correcta.

brevedad

•  todos los registros son concisos y completos. hay que evitar en forma impresa. por lo regular puede eliminarse del expediente  palabras extras como paciente por que es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre el.

letra clara

• la mayor parte de las instituciones se permite que se escriba con letra molde o manuscrita

formato

• suele haber un formato estándar para el registró que asegura la consistencia y facilita la comunicación
• matutino - azul  
• vespertino -negro
• nocturno-rojo
• jornada acumulada-negro

INDICADORES DE CALIDAD DE EFERMERIA
calidad de los servicios de salud
objetivo: elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a los niveles de aceptación claramente percibidos por la población.

1. administración de medicamentos vía oral
2. registros clínicos y notas de enfermería
3. cuidados de enfermería al neonato de menos de 1500gr
4. vigilancia y control de hiperhilirrubinea neonatal  
5. prevención de ulceras por presión a pacientes hospitalizados
6. vigilancia y control de venoclisis instalada
7. prevención de caídas en pacientes hospitalizados

 METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
conjunto de estructuras o procesos de organicionales que reducen la probabilidad de eventos adversos recurrentes de la exposición al sistema de atención medica a lo largo de enfermedades y procedimientos.
Evento centinela

•  hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada y herida física o psicológica grave , o el riesgo de que esto ocurra
• entran en vigencia a partir del 1ero de enero del 2009 en todos los hospitales certificados por el consejo de salubridad general según los estándares internacionales para la acreditación de joint commissior internationl
• la joint commission : es una organización no gubernamental independiente , sin animo de lucro .
• acredita mas de 20000 organizaciones en los estados unidos
• Misión :mejorar la seguridad y calidad de las atenciones en salud en la comunidad internacional a través de disponibilidad de educación , publicaciones , consultoría y evaluación de los servicios.

Se estructuran en 6 objetivos prioritarios
 Tendido de cama
Es necesario que tengamos muy en claro cuan importante es aplicar una técnica adecuada al procedimiento que realizamos. Por lo tanto es inevitable brindar un confort apropiado para así, lograr una mejor estabilidad física y emocional al paciente.
Además queda claro decir que una mala técnica puede ocasionar ciertos daños como el hecho que quede pliegue en la cama provocando la aparición de lesiones en la piel, esto es en caso de pacientes postrados.

 

Concepto
Es el procedimiento que se realiza para la cama clínica en diferentes situaciones. Las cuatros formas básicas para presentar la cama en la unidad del paciente son:
Cama cerrada: Cuando ésta se encuentra desocupada hasta antes del ingreso del paciente.
Cama abierta: Cuando se prepara al paciente que ésta en condiciones de deambular. Se distingue de la cama cerrada por los cambios en la ropa que cubre al paciente.
Cama post-operatoria o de recuperación: Cuando se prepara para recibir a un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente.
Cama ocupada: Cuando se prepara la cama mientras el paciente se encuentra en ella.
La forma de cubrir la cama, independientemente de los tipos mencionados varía, según las normas de la institución hospitalaria, tipo de paciente y disponibilidad de recursos materiales, sin que esto repercuta en los objetivos deseados para lograr comodidad y seguridad al paciente durante su utilización.
Objetivos:

• Ofrecer seguridad desde el punto de vista bacteriológico.
• Proporcionar bienestar físico.
• Facilitar la movilización del paciente.
• Fomentar hábitos higiénicos en el paciente.
• Equipo: colcha o cubrecama, cobertor si es necesario, dos sábanas grandes, sábana clínica, una o dos fundas para cojín y tánico para ropa sucia.

Procedimiento
Cama cerrada
Técnica de tendido
1. Integrar el quipo y colocarlo en orden inverso al que se va a usar sobre la silla de la unidad del paciente, previa colocación de almohada.
2. Colocar la sábana a partir de la parte media superior del colchón y deslizarla hacia el nivel del extremo inferior de esté.
3. Fijar la sábana en la esquina externa superior del colchón mediante una cartera.
4. Colocar el hule clínico sobre tercio medio del colchón y sobre éste la sábana clínica, procurando fijarla por debajo de los bordes superior e inferior del hule.
5. Introducir los extremos sobrantes de las tres piezas colocadas por debajo del colchón.
6. Pasar al lado contrario de la cama y llevar a cabo los pasos anteriores utilizadas para fijar la ropa.
7. Colocar la sábana superior sobre el colchón a partir de borde medio superior y sobre ésta y a 15 o 25 cm hacia abajo, el cobertor.
8. Doblar sobre el borde superior el cobertor el extremo correspondiente de la sábana; este doblez se le llama "cortesía".
9. Colocar colcha en parte media superior del colchón y deslizarla hacia abajo y hacer carteras en esquinas externas inferiores del colchón.
10. Introducir extremos sobrantes de la ropa por debajo del colchón en ambos lados.
11. Vestir almohadas y colocarlas en la cabecera procurando que queden cubiertas con la parte superior de la colcha.
Cama abierta
A partir de la cama cerrada, realizar los siguientes pasos:
1. Retirar mesa puente o de noche.
2. Aflojar la ropa superior de la cama (colcha, cobertor y sábana "móvil").
3. Colocar las almohadas en la parte inferior de la cama.
4. Llevar el borde superior de la colcha por debajo del cobertor y hacer la "cortesía" con el extremo superior de la sábana.
5. Deslizar estas piezas hacia el tercio inferior del colchón en forma de acordeón.
6. Colocar la almohada y mesa puente o de noche en sitios correspondientes
Cama ocupada
1. Integrar el quipo y colocarlo en orden inverso al que se va a usar, sobre la silla de la unidad clínica, previa colocación de almohada.
2. Retirar mesa puente o de noche y colocar la silla hacia la piecera de la cama.
3. Aflojar toda la ropa de cama por el lado contrario al que se encuentra el buró o la mesa de noche.
4. Retirar pieza por pieza doblando o enrollándolas según el caso y colocarlos ya sea en el tánico o sobre el respaldo de la silla si se van a cambiar por piezas limpias.
5. Realizar aseo de cama conforme a los pasos señalados en el aseo diario de la unidad del paciente.
6. Colocar la sábana a partir de la parte media superior del colchón y deslizarla hacia el nivel del extremo inferior de esté.
7. Fijar la sábana en la esquina externa superior del colchón mediante una cartera.
movilización de pacientes

1. lateralización 
2. acostado de abajo hacia arriba de la cama 
3. sentado en cama 
4. terapia física o rehabilitación

Soluciones intravenosas
isotónica


hipotonica